Intake Questionnaire: Spanish

Cuestionario de Admisión Revisado

Preguntas Generales

* = pregunta requerida

¿Cuáles son sus preocupaciones iniciales sobre su hijo(a)?* [narración]

¿Su hijo(a) ha sido referido o ha participado en servicios incluyendo Intervención Temprana o terapia privada antes?* [narración]

¿Qué idioma o idiomas escucha o usa su hijo(a) en su entorno al dia dia?* [narración]

Médica

¿Tiene alguna preocupación sobre la salud de su hijo(a), incluyendo preocupaciones médicas, de crecimiento y/o nutricionales?* [sí+/no-/incierto]

Solo si hay preocupaciones expresadas por la familia:

¿Cuáles son sus preocupaciones? [narración]

¿Su hijo(a) tiene un diagnóstico o una condición médica que le gustaría compartir con nosotros? [sí+ / no-/ incierto] [narración]

¿Su hijo(a) es seguido por algún especialista? [sí+ / no-/ incierto] [narración]

¿Su hijo(a) tiene actualmente o está programado para la colocación de una sonda Gástrica? [sí+ / no-/ incierto] [narración]

¿Su hijo(a )nació temprano?* [sí+ / no- /incierto]

Solo si hay preocupaciones expresadas por la familia:

En caso afirmativo, ¿cuántas semanas antes? [valor numérico]

¿Cuánto peso su hijo(a) al nacer ? [narración]

¿Su hijo(a) bajó de peso poco después de nacer? [sí+ / no-/ incierto]

¿Su hijo(a) pasó algún tiempo en la UCIN? [sí+ / no-/ incierto] [narración]

Audición y Visión

¿Tiene preocupaciones de la audición de su hijo(a) y/ o hay historial familiar de dificultades o pérdida auditiva?* [sí+ / no- / incierto]

Solo si hay preocupaciones expresadas por la familia:

¿Cuáles son sus preocupaciones? [narración]

¿Hay historial familiar de dificultades o pérdida de audición? [sí+ / no-/ incierto] [narración]

¿A su hijo(a) le han colocado o programado que le coloquen tubos en los oídos? [sí+ / no-/ incierto] [narración]

¿Su hijo(a) ha tenido un examen de la audición en los últimos 12 meses?* [sí +/ no-/ incierto]

En caso afirmativo, ¿cuándo? [narración]

En caso afirmativo, ¿cuáles fueron los resultados? [narración]

¿Su hijo(a) ha tenido infecciones de oído frecuentes (3 o más en un lapso de 6 meses o más de 4 en un año)?* [sí+/ no-/ incierto] [narrativa]

¿Le preocupa la visión de su hijo(a) y/o hay historial familiar de deterioro o pérdida de la visión?* [sí / no-/ incierto]

Solo si hay preocupaciones de la vista expresadas por la familia:

¿Su hijo(a) frunce el ceño o entrecierra los ojos al mirar objetos pequeños o evita las actividades que requieren atención cercana? [sí+ / no-/ incierto] [narración]

¿Uno de los ojos de su hijo(a) se ve diferente del otro? [sí+ / no-/ incierto] [narración]

¿Ha notado algún movimiento involuntario de los ojos de su hijo(a), como moverse hacia arriba y hacia abajo o moverse rápidamente de un lado a otro? [sí+ / no-/ incierto] [narración]

¿Su hijo(a) ha tenido un examen de la vista en los últimos 12 meses?* [sí / no-/ incierto] [narrativa]

En caso afirmativo, ¿cuándo? [narración]

En caso afirmativo, ¿cuáles fueron los resultados? [narración]

¿Hay algo más que le gustaría compartir sobre su hijo(a) o su familia antes de la evaluación?* [sí+ / no-/ incierto] [narración]

Este conjunto adicional de preguntas se puede hacer en la llamada de admisión de acuerdo con la edad del niño. No son preguntas obligatorias.

Nacimiento a 3 meses

¿Cómo le informa su hijo(a) cuando tiene hambre, está cansado o tiene un pañal sucio? [narrativa] [preocupación: sí+/no-]

¿Su hijo(a) sonríe a personas familiares? [sí+ / no-] [Narrativa]

¿Su hijo(a) muestra preferencia por usted u otro cuidador? [sí+ / no-] [Narrativa]

¿Se calma su hijo(a) cuando lo(a) sostiene? [sí+ / no-] [Narrativa]

¿Su hijo(a) le mira la cara cuando lo sostiene? [sí+ / no-] [Narrativa]

¿Su hijo(a) se lleva las manos a la boca? [sí+ / no-] [Narrativa]

¿Su hijo(a) mueve ambos brazos y piernas? [sí+ / no-] [narrativa]

¿Su hijo(a) está usando su cuerpo para hacer que las cosas sucedan? Por ejemplo: alcanzar y patear. [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) pierde leche mientras toma el biberón o el pecho? [sí+ / no-] [narración]

Cuénteme cómo duerme tu hijo(a) y cómo se duerme. [narrativa] [preocupación: sí+ / no-]

3-6 meses

¿Su hijo(a) voltea hacia usted cuando usted habla? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) está usa sonidos para balbucear? ¿Qué otros sonidos está haciendo? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) lo observa mientras usted se mueve por la casa? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) se mira las manos con interés? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) le sonríe o hace otras expresiones faciales? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) usa sus manos y dedos para explorar? [sí+/no-] [narrativa]

¿Su hijo(a) se lleva cosas a su boca? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) puede levantar su cabeza? [sí+ / no-] [narración]

Cuénteme cómo duerme tu hijo(a) y cómo se duerme. [narrativa] [preocupación: sí+ / no-]

6-9 meses

¿Su hijo(a) hace sonidos vocales o balbucea? Por ejemplo: 'ah', 'eh', 'oh'. [sí+ / no-] [narración]

¿Cómo le hace saber su hijo(a) cuáles son sus necesidades? [narración] [preocupación: sí+ / no-]

¿Su hijo(a) responde a su nombre? [sí+ / no-] [narración]

¿A su hijo(a) le gusta jugar juegos donde interactúa con usted? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) está empezando a reír o a emocionarse? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) gira del estómago hacia el lado o de la espalda hacia el lado?? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) pasa un juguete de una mano a otra? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) se sienta con o sin apoyo? [sí+ / no-] [narración]

Cuénteme cómo duerme tu hijo(a) y cómo se duerme. [narrativa] [preocupación: sí+ / no-]

9-12 meses

¿Su hijo(a) está haciendo sonidos con su voz? ¿Qué sonidos oyes? [sí+/no-] [narrativa]

¿Su hijo(a) Su hijo(a) entiende más palabras de las que puede decir verbalmente o por lenguaje de señas? [sí+ / no-] [narración]

¿A su hijo(a) le gusta hacer cosas una y otra vez? [sí+ / no-] [narración]

Cuando usted señala algo, ¿su hijo(a) lo mira? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) lo busca cuando usted no está en la habitación? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) reconoce cuando una persona es familiar o extraña? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) puede transicionar a y de sentarse por sí mismo? [sí+ / no-] [narración]

¿Cómo se mueve y explora su hijo(a)? [narración] [sí+ / no-] [narración]

Cuénteme cómo se alimenta su hijo(a). [narración] [preocupación: sí+ / no-]

¿Qué tipo de alimentos está comiendo? Por ejemplo: alimentos blandos de mesa, alimentos para bebés o purés solamente. [narración] [preocupación: sí+ / no-]

Cuénteme cómo duerme su hijo(a) y cómo se duerme. [narrativa] [preocupación: sí+ / no-]

12-15 meses

¿Su hijo(a) dice palabras como 'mamá', 'papá' o 'pelota' de manera significativa? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) señala cosas cuando se les nombra, como partes del cuerpo o imágenes en libros? [sí / no-] [narración]

¿Qué hace su hijo(a) para decirle que no? [narración] [preocupación: sí+ /no-]

¿Qué hace su hijo(a) para saludar a la gente o decir "adiós"? [narración] [preocupación: sí+ /no-]

¿Su hijo(a) le muestra afección a usted o a los demás? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) puede ponerse de pie sin su ayuda? [sí+ / no-] [narración]

¿Cómo se mueve y explora su hijo(a)? [narración] [preocupación: sí+ / no-]

¿Su hijo(a) está tratando de hacer cosas por sí mismo? [sí+ / no-] [narrativa]

Cuénteme cómo duerme su hijo(a) y cómo se duerme. [narrativa] [preocupación: sí+ / no-]

15-18 meses

¿Su hijo(a) trata de decir palabras para cosas o personas familiares? [sí+ / no-] [narración]

¿Cuántas palabras dice su hijo(a)? [narración] [preocupación: sí+ / no-]

¿Su hijo(a) mueve la cabeza para decir sí o no? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) intenta resolver problemas con un juguete? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) sabe dónde están los objetos familiares, como las botanas/snacks? [sí+ / no-] [narración

¿Su hijo(a) ha perdido recientemente una habilidad que alguna vez tuvo? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) reconoce a personas familiares? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) camina solo(a)? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) apila juguetes uno encima del otro? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) usa tenedor y cuchara para comer? [sí+/no-] [narrative]

Cuénteme cómo duerme su hijo(a) y cómo se duerme. [narrativa] [preocupación: sí+ / no-]

18-24 meses

¿Su hijo(a) está empezando a usar dos palabras juntas? Por ejemplo: "tomar leche". [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) puede seguir instrucciones de dos pasos como "coge tus zapatos" y "ve a la puerta"? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) sabe qué hacer con los objetos comunes de la casa? Por ejemplo, un peine o un cepillo para el cabello, una cuchara o tenedor, un teléfono. [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) participa en juegos de imaginación? Por ejemplo: conducir un carrito para cargar gasolina. [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) ha perdido recientemente una habilidad que alguna vez tuvo? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) se da cuenta cuando otros están heridos o molestos? Por ejemplo, pausa o muestra tristeza cuando alguien está llorando? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) muestra una amplia variedad de emociones? Por ejemplo: el miedo, la ira, la simpatía, el pudor, la culpa o la alegría. [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) camina y corre bien? [sí+ / no-] [narración]

Si le da a su hijo(a) un crayón, un lápiz o un bolígrafo, ¿hará marcas o garabatos en un papel? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) le ayuda a vestirse o desvestirse? [sí+ /no-] [narración]

Cuénteme cómo duerme su hijo(a) y cómo se duerme. [narrativa] [preocupación: sí+ / no-]

24-30 meses

¿Su hijo(a) está usando frases cortas para hablar con usted? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) puede seguir instrucciones, como conseguir zapatos, cuando es hora de irse? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) juega por sí mismo(a) durante un periodo corto de tiempo? [sí+ / no-] [narración]

Al jugar, ¿usa su hijo(a) un juguete para fingir que es otro? Por ejemplo: Usa un bloque para pretender que es un un teléfono. [sí+ / no-] [narrativa]

¿Su hijo(a) muestra interés en jugar con otros niños? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) puede explorar su casa independientemente? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) puede subir y bajar escaleras y escalones en casa o en la comunidad? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) está empezando a hacer dibujos sencillos cuando dibuja o colorea? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) se quita la ropa solo(a)? [sí+ / no-] [narración]

Cuénteme sobre el interés de su hijo(a) para usar el baño. [narración] [preocupación: sí+ / no-]

Cuénteme cómo duerme su hijo(a) y cómo se duerme. [narrativa] [preocupación: sí+ / no-]

30-36 meses

¿Su hijo(a) está usando oraciones cortas para hablar o hacer lengua de señas con usted? [sí+ / no-] [narración]

¿Puede entender a su hijo(a) cuando le habla o le hace señas? [sí+ / no-] [narración]

¿Otras personas fuera de la familia pueden entender a su hijo(a)? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) puede seguir instrucciones de dos pasos? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) participa en juegos de imaginación? Por ejemplo: usar una cuchara para darle de comer a una muñeca o usar un bloque como teléfono. [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) puede completar rompecabezas sencillos y abrir puertas? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) ha perdido recientemente una habilidad que alguna vez tuvo? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) puede expresar sus pensamientos y sentimientos? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) juega al lado de otros niños y a veces juega con ellos? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) juega en un patio de recreo? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) puede subir o bajar las escaleras por sí mismo(a)? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) ha sido expuesto(a) o tiene experiencia con tijeras reales? [sí+ / no-] [narración]

¿Su hijo(a) puede vestirse y desvestirse solo(a)? [sí+ / no-] [narración]

Cuénteme sobre el interés de su hijo(a) para usar el baño. [narración] [preocupación: sí+ / no-]

Cuénteme cómo duerme su hijo(a) y cómo se duerme. [narrativa] [preocupación: sí+ / no-]