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    DocuSign: Form and Combination Emails 2 of 2
    • 11 Jun 2025
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    DocuSign: Form and Combination Emails 2 of 2

    • Updated on 11 Jun 2025
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    Article summary

    Purpose:

    This document contains a comprehensive list of EI Colorado forms and combinations available in DocuSign, the signing order set, and a copy of the subject line and email parents/caregivers will receive.

    Combinations:

    • Administrative Unit | 2 ROI - English

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: AU | ROI forms for Signature

        • Hello, Your electronic signature is requested via Docusign on the following forms: By signing the Administrative Unit (AU) Notification form you are acknowledging that the Opt-Out Policy has been explained to you, and a copy of the Notice of Child and Family Rights and Procedural Safeguards brochure ( https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqd/TMtVmHkofKB084LLN0NmYR2_KWix64yA0k9q8KDImII) has been sent to you. You can choose to: 1) Give EI Colorado permission to send your child’s personally identifiable information earlier than 10 days after it is received. This gives the school district permission to start the evaluation process sooner. OR 2) Indicate that you are choosing to opt-out of the school district notification. By opting-out, the school district will not have knowledge of your child and will not contact you to schedule an evaluation. Please note that you can change your decision at any time by contacting your service coordinator. The Authorization to Release Information form allows coordinated care for your child between multiple agencies. By signing this document, you give your consent for Early Intervention Colorado to share the selected information with the listed agency if they inquire about the status of your child's referral, request additional updates, evaluation results, or Individualized Family Service Plans (IFSP). This authorization expires one year from the signature date. Thank you, Early Intervention Colorado

    • Administrative Unit | 2 ROI - Spanish

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Notificación a la Unidad Administrativa|Aut para Ceder info para firma

        • Hola, Su firma electrónica se solicita a través de Docusign en los siguientes formularios: Al firmar la Notificación a la Unidad Administrativa de Educación/Distrito Escolar, usted reconoce que se le ha explicado la Póliza de exclusión voluntaria y que se le ha entregado una copia del folleto de aviso sobre Derechos de la familia y Garantías Procesales. (https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqn/3VoB_FlZvoR2Q3e55.yTnOa89N9gdgrnlG1hwnR4Eoo) Usted puede elegir: 1) Dar permiso a Intervención Temprana Colorado para enviar la información tan pronto como los 10 siguientes días de haberlo recibido. Esto le da permiso al distrito escolar para comenzar el proceso de evaluación lo antes posible. o 2) Indicar que usted elige optar por no recibir la notificación del distrito escolar. Al optar por no participar, el distrito escolar no tendrá conocimiento de su hijo/a y no se comunicará con usted para programar una evaluación. Tenga en cuenta que puede cambiar su decisión en cualquier momento comunicándose con su coordinador/a de servicios. El formulario de Autorización para ceder información permite la atención coordinada de su hijo/a entre múltiples agencias. Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para que Intervención Temprana Colorado comparta la información seleccionada con la agencia numerada si preguntan sobre el estado de la referencia de su hijo/a, solicitan actualizaciones adicionales, resultados de evaluaciones o Plan Individualizado de Servicios Familiares (IFSP). Esta autorización se vence al año de la fecha firmada. Gracias, Intervención Temprana Colorado

    • Combination 2 ROIs - English

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Authorization to Release Information from EI Colorado

        • Hello, Your electronic signature is requested via DocuSign on an Early Intervention Colorado record release form. Please complete the Authorization to Release Information. This form allows coordinated care for your child between multiple agencies. By signing this document, you give your consent for Early Intervention Colorado to share the selected information with the listed agency if they inquire about the status of your child's referral, request additional updates, evaluation results, or Individualized Family Service Plans (IFSP). This authorization expires one year from the signature date. Thank you, Early Intervention Colorado

    • Combination 2 ROIs - Spanish

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Autorización para Ceder información de EI Colorado

        • Hola, Su firma electrónica se solicita a través de Docusign en un formulario de divulgación de registros de Intervención Temprana Colorado. Por favor complete la Autorización para ceder información. Este formulario permite la atención coordinada de su hijo/a entre múltiples agencias. Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para que Intervención Temprana Colorado comparta la información seleccionada con la agencia numerada si preguntan sobre el estado de la referencia de su hijo/a, solicitan actualizaciones adicionales, resultados de evaluaciones o plan Individualizado de servicio familiar (IFSP). Esta autorización se vence al año de la fecha firmada. Gracias, Intervención Temprana Colorado

    • Confidential: Consent to Eval | ROI - English

    • Confidential: Consent to Eval | ROI - Spanish

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Consentimiento para la evaluación | Autorización para Ceder información de EI Colorado para firmar

    • Confidential: Consent to Eval | 2 ROI - English

    • Confidential: Consent to Eval | 2 ROI - Spanish

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Consentimiento para la evaluación | Autorización para Ceder información de EI Colorado para firmar

    • Consent for Eval | PWN - English

    • Consent for Eval | PWN - Spanish

    • Consent to Eval | 2 ROI - English

    • Consent to Eval | 2 ROI - Spanish

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Consentimiento para la evaluación | Autorización para Ceder información de EI Colorado para firmar

    • Consent to Eval | ROI - English

    • Consent to Eval | ROI - Spanish

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Consentimiento para la evaluación | Autorización para Ceder información de EI Colorado para firmar

    • Established Condition: PWN | Consent for Initial Assessment - English

    • Established Condition: PWN | Consent for Initial Assessment - Spanish

    • HIA | 2 ROI - English

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: HIA | ROI forms for Signature

        • Hello, Your electronic signature is requested via Docusign on the following forms: By completing the required fields and signing the Health Insurance Authorization Form you are consenting for EI Colorado to share your child’s personally identifiable information and to bill the listed insurance plan for the EI services on your child’s IFSP. If the insurance plan is not billable for your child’s EI services, your child’s EI services will be covered by State or Federal funding. The Authorization to Release Information form allows coordinated care for your child between multiple agencies. By signing this document, you give your consent for Early Intervention Colorado to share the selected information with the listed agency if they inquire about the status of your child's referral, request additional updates, evaluation results, or Individualized Family Service Plans (IFSP). This authorization expires one year from the signature date. Thank you, Early Intervention Colorado

    • HIA | 2 ROI - Spanish

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Aut. de seguro médico| Aut. Ceder información formularios para firmar

        • Su firm,a electrónica se solicita a través de Docusign en los siguientes formularios: Al completar los campos requeridos y firmar el formulario de Autorización de seguro médico, usted acepta que EI Colorado comparta la información de identificación personal de su hijo/a y facturar al plan de seguro médico indicado por los servicios de EI en el IFSP de su hijo/a. Si el plan de seguro no es facturable por los servicios de EI de su hijo/a, los servicios de EI de su hijo/a estarán cubiertos por fondos estatales o federales. Al firmar la Notificación a la Unidad Administrativa de Educación/Distrito Escolar, usted reconoce que se le ha explicado la Póliza de exclusión voluntaria y que se le ha entregado una copia del folleto de aviso sobre Derechos de la familia y Garantías Procesales. (https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqn/3VoB_FlZvoR2Q3e55.yTnOa89N9gdgrnlG1hwnR4Eoo) El formulario de Autorización para ceder información permite la atención coordinada de su hijo/a entre múltiples agencias. Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para que Intervención Temprana Colorado comparta la información seleccionada con la agencia numerada si preguntan sobre el estado de la referencia de su hijo/a, solicitan actualizaciones adicionales, resultados de evaluaciones o Plan Individualizado de Servicios Familiares (IFSP). Esta autorización se vence al año de la fecha firmada. Gracias, Intervención Temprana Colorado

    • HIA | AU - English

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: HIA | AU forms for Signature

        • Hello, Your electronic signature is requested via Docusign on the following forms: By completing the required fields and signing the Health Insurance Authorization Form you are consenting for EI Colorado to share your child’s personally identifiable information and to bill the listed insurance plan for the EI services on your child’s IFSP. If the insurance plan is not billable for your child’s EI services, your child’s EI services will be covered by State or Federal funding. By signing the Administrative Unit (AU) Notification form you are acknowledging that the Opt-Out Policy has been explained to you, and a copy of the Notice of Child and Family Rights and Procedural Safeguards brochure ( https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqd/TMtVmHkofKB084LLN0NmYR2_KWix64yA0k9q8KDImII) has been sent to you. You can choose to: 1) Give EI Colorado permission to send your child’s personally identifiable information earlier than 10 days after it is received. This gives the school district permission to start the evaluation process sooner. OR 2) Indicate that you are choosing to opt-out of the school district notification. By opting-out, the school district will not have knowledge of your child and will not contact you to schedule an evaluation. Please note that you can change your decision at any time by contacting your service coordinator. Thank you, Early Intervention Colorado

    • HIA | AU - Spanish

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Aut. de seguro médico|Notificación de AU para firmar

        • Hola, Su firma electrónica se solicita a través de Docusign en los siguientes formularios: Al completar los campos requeridos y firmar el formulario de Autorización de seguro médico, usted acepta que EI Colorado comparta la información de identificación personal de su hijo/a y facturar al plan de seguro médico indicado por los servicios de EI en el IFSP de su hijo/a. Si el plan de seguro no es facturable por los servicios de EI de su hijo/a, los servicios de EI de su hijo/a estarán cubiertos por fondos estatales o federales. Al firmar la Notificación a la Unidad Administrativa de Educación/Distrito Escolar, usted reconoce que se le ha explicado la Póliza de exclusión voluntaria y que se le ha entregado una copia del folleto de aviso sobre Derechos de la familia y Garantías Procesales. (https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqn/3VoB_FlZvoR2Q3e55.yTnOa89N9gdgrnlG1hwnR4Eoo) Usted puede elegir: 1) Dar permiso a Intervención Temprana Colorado para enviar la información tan pronto como los 10 siguientes días de haberlo recibido. Esto le da permiso al distrito escolar para comenzar el proceso de evaluación lo antes posible.  O 2) Indicar que usted elige optar por no recibir la notificación del distrito escolar. Al optar por no participar, el distrito escolar no tendrá conocimiento de su hijo/a y no se comunicará con usted para programar una evaluación. Tenga en cuenta que puede cambiar su decisión en cualquier momento comunicándose con su coordinador/a de servicios. Gracias, Intervención Temprana Colorado

    • HIA | AU | 2 ROI - English

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: HIA | AU | ROI forms for Signature

        • Hello, Your electronic signature is requested via Docusign on the following forms: By completing the required fields and signing the Health Insurance Authorization Form you are consenting for EI Colorado to share your child’s personally identifiable information and to bill the listed insurance plan for the EI services on your child’s IFSP. If the insurance plan is not billable for your child’s EI services, your child’s EI services will be covered by State or Federal funding. By signing the Administrative Unit (AU) Notification form you are acknowledging that the Opt-Out Policy has been explained to you, and a copy of the Notice of Child and Family Rights and Procedural Safeguards brochure ( https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqd/TMtVmHkofKB084LLN0NmYR2_KWix64yA0k9q8KDImII) has been sent to you. You can choose to: 1) Give EI Colorado permission to send your child’s personally identifiable information earlier than 10 days after it is received. This gives the school district permission to start the evaluation process sooner. OR 2) Indicate that you are choosing to opt-out of the school district notification. By opting-out, the school district will not have knowledge of your child and will not contact you to schedule an evaluation. Please note that you can change your decision at any time by contacting your service coordinator. The Authorization to Release Information form allows coordinated care for your child between multiple agencies. By signing this document, you give your consent for Early Intervention Colorado to share the selected information with the listed agency if they inquire about the status of your child's referral, request additional updates, evaluation results, or Individualized Family Service Plans (IFSP). This authorization expires one year from the signature date. Thank you, Early Intervention Colorado

    • HIA | AU | 2 ROI - Spanish

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Aut. de seguro médico|Notificación de AU |Aut. Ceder información formularios para firmar

        • Su firma electrónica se solicita a través de Docusign en los siguientes formularios: Al completar los campos requeridos y firmar el formulario de Autorización de seguro médico, usted acepta que EI Colorado comparta la información de identificación personal de su hijo/a y facturar al plan de seguro médico indicado por los servicios de EI en el IFSP de su hijo/a. Si el plan de seguro no es facturable por los servicios de EI de su hijo/a, los servicios de EI de su hijo/a estarán cubiertos por fondos estatales o federales. Al firmar la Notificación a la Unidad Administrativa de Educación/Distrito Escolar, usted reconoce que se le ha explicado la Póliza de exclusión voluntaria y que se le ha entregado una copia del folleto de aviso sobre Derechos de la familia y Garantías Procesales. (https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqn/3VoB_FlZvoR2Q3e55.yTnOa89N9gdgrnlG1hwnR4Eoo) Usted puede elegir: 1) Dar permiso a Intervención Temprana Colorado para enviar la información tan pronto como los 10 siguientes días de haberlo recibido. Esto le da permiso al distrito escolar para comenzar el proceso de evaluación lo antes posible. o 2) Indicar que usted elige optar por no recibir la notificación del distrito escolar. Al optar por no participar, el distrito escolar no tendrá conocimiento de su hijo/a y no se comunicará con usted para programar una evaluación. Tenga en cuenta que puede cambiar su decisión en cualquier momento comunicándose con su coordinador/a de servicios. El formulario de Autorización para ceder información permite la atención coordinada de su hijo/a entre múltiples agencias. Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para que Intervención Temprana Colorado comparta la información seleccionada con la agencia numerada si preguntan sobre el estado de la referencia de su hijo/a, solicitan actualizaciones adicionales, resultados de evaluaciones o Plan Individualizado de Servicios Familiares (IFSP). Esta autorización se vence al año de la fecha firmada. Gracias, Intervención Temprana Colorado

    • HIA | Telehealth - English

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: HIA | Telehealth forms for Signature

        • Hello, Your electronic signature is requested via Docusign on the following forms: By completing the required fields and signing the Health Insurance Authorization Form you are consenting for EI Colorado to share your child’s personally identifiable information and to bill the listed insurance plan for the EI services on your child’s IFSP. If the insurance plan is not billable for your child’s EI services, your child’s EI services will be covered by State or Federal funding. Consent for a recording must be obtained on the Telehealth Recording Statement. During an in-person or telehealth session for Early Intervention (EI) Colorado services, recording the session may be of benefit. Consent for the use of any recording must be obtained. Please review the acknowledgement and statement of consent then sign and date at the bottom of the form. Thank you, Early Intervention Colorado

    • HIA | Telehealth - Spanish

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Autorización de seguro médico | Telesalud formularios de EI Colorado para firmar

        • Hola, Su firma electrónica se solicita a través de Docusign en los siguientes formularios: Al completar y firmar el formulario de Autorización de seguro médico, usted acepta que EI Colorado comparta la información de identificación personal de su hijo/a y facturar al plan de seguro médico indicado por los servicios de EI en el IFSP de su hijo/a. Si el plan de seguro no es facturable por los servicios de EI de su hijo/a, los servicios de EI de su hijo/a estarán cubiertos por fondos estatales o federales. Su consentimiento se requiere en la Declaración de grabación de Telesalud para el uso de cualquier grabación. Revise el formulario y firme y feche en la parte inferior. Gracias, Intervención Temprana Colorado

    • HIA | Telehealth | AU - English

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: HIA | Telehealth | AU forms for Signature

        • Hello, Your electronic signature is requested via Docusign on the following forms: By completing the required fields and signing the Health Insurance Authorization Form you are consenting for EI Colorado to share your child’s personally identifiable information and to bill the listed insurance plan for the EI services on your child’s IFSP. If the insurance plan is not billable for your child’s EI services, your child’s EI services will be covered by State or Federal funding. Consent for a recording must be obtained on the Telehealth Recording Statement. During an in-person or telehealth session for Early Intervention (EI) Colorado services, recording the session may be of benefit. Consent for the use of any recording must be obtained. Please review the acknowledgement and statement of consent then sign and date at the bottom of the form. By signing the Administrative Unit (AU) Notification form you are acknowledging that the Opt-Out Policy has been explained to you, and a copy of the Notice of Child and Family Rights and Procedural Safeguards brochure ( https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqd/TMtVmHkofKB084LLN0NmYR2_KWix64yA0k9q8KDImII) has been sent to you. You can choose to: 1) Give EI Colorado permission to send your child’s personally identifiable information earlier than 10 days after it is received. This gives the school district permission to start the evaluation process sooner. OR 2) Indicate that you are choosing to opt-out of the school district notification. By opting-out, the school district will not have knowledge of your child and will not contact you to schedule an evaluation. Please note that you can change your decision at any time by contacting your service coordinator. Thank you, Early Intervention Colorado

    • HIA | Telehealth | AU - Spanish

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Autorización de seguro médico|Telesalud|Notificación de AU formularios de EI Colorado para firmar

        • Hola, Su firma electrónica se solicita a través de Docusign en los siguientes formularios: Al completar los campos requeridos y firmar el formulario de Autorización de seguro médico, usted acepta que EI Colorado comparta la información de identificación personal de su hijo/a y facturar al plan de seguro médico indicado por los servicios de EI en el IFSP de su hijo/a. Si el plan de seguro no es facturable por los servicios de EI de su hijo/a, los servicios de EI de su hijo/a estarán cubiertos por fondos estatales o federales. El consentimiento para una grabación se debe obtener en la Declaración de grabación de Telesalud. Durante una sesión en persona o de telesalud para los servicios de Intervención Temprana Colorado (EI), grabar la sesión puede resultar beneficioso. Se debe obtener el consentimiento para el uso de cualquier grabación. Revise el reconocimiento y la declaración de consentimiento, luego firme y feche en la parte inferior del formulario. Al firmar la Notificación a la Unidad Administrativa de Educación/Distrito Escolar, usted reconoce que se le ha explicado la Póliza de exclusión voluntaria y que se le ha entregado una copia del folleto de aviso sobre Derechos de la familia y Garantías Procesales. (https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqn/3VoB_FlZvoR2Q3e55.yTnOa89N9gdgrnlG1hwnR4Eoo) Usted puede elegir: 1) Dar permiso a Intervención Temprana Colorado para enviar la información tan pronto como los 10 siguientes días de haberlo recibido. Esto le da permiso al distrito escolar para comenzar el proceso de evaluación lo antes posible. o 2) Indicar que usted elige optar por no recibir la notificación del distrito escolar. Al optar por no participar, el distrito escolar no tendrá conocimiento de su hijo/a y no se comunicará con usted para programar una evaluación. Tenga en cuenta que puede cambiar su decisión en cualquier momento comunicándose con su coordinador/a de servicios. Gracias, Intervención Temprana Colorado

    • HIA | Telehealth | AU | 2 ROI - English

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: HIA | Telehealth | AU | ROI forms for Signature

        • Hello, Your electronic signature is requested via Docusign on the following forms: By completing the required fields and signing the Health Insurance Authorization Form you are consenting for EI Colorado to share your child’s personally identifiable information and to bill the listed insurance plan for the EI services on your child’s IFSP. If the insurance plan is not billable for your child’s EI services, your child’s EI services will be covered by State or Federal funding. Consent for a recording must be obtained on the Telehealth Recording Statement. During an in-person or telehealth session for Early Intervention (EI) Colorado services, recording the session may be of benefit. Consent for the use of any recording must be obtained. Please review the acknowledgement and statement of consent then sign and date at the bottom of the form. By signing the Administrative Unit (AU) Notification form you are acknowledging that the Opt-Out Policy has been explained to you, and a copy of the Notice of Child and Family Rights and Procedural Safeguards brochure ( https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqd/TMtVmHkofKB084LLN0NmYR2_KWix64yA0k9q8KDImII) has been sent to you. You can choose to: 1) Give EI Colorado permission to send your child’s personally identifiable information earlier than 10 days after it is received. This gives the school district permission to start the evaluation process sooner. OR 2) Indicate that you are choosing to opt-out of the school district notification. By opting-out, the school district will not have knowledge of your child and will not contact you to schedule an evaluation. Please note that you can change your decision at any time by contacting your service coordinator. The Authorization to Release Information form allows coordinated care for your child between multiple agencies. By signing this document, you give your consent for Early Intervention Colorado to share the selected information with the listed agency if they inquire about the status of your child's referral, request additional updates, evaluation results, or Individualized Family Service Plans (IFSP). This authorization expires one year from the signature date. Thank you, Early Intervention Colorado

    • HIA | Telehealth | AU | 2 ROI - Spanish

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Aut. de seguro médico|Telesalud|Notificación de AU |Aut. Ceder información formularios para firmar

        • Su firma electrónica se solicita a través de Docusign en los siguientes formularios: Al completar los campos requeridos y firmar el formulario de Autorización de seguro médico, usted acepta que EI Colorado comparta la información de identificación personal de su hijo/a y facturar al plan de seguro médico indicado por los servicios de EI en el IFSP de su hijo/a. Si el plan de seguro no es facturable por los servicios de EI de su hijo/a, los servicios de EI de su hijo/a estarán cubiertos por fondos estatales o federales. El consentimiento para una grabación se debe obtener en la Declaración de grabación de Telesalud. Durante una sesión en persona o de telesalud para los servicios de Intervención Temprana Colorado (EI), grabar la sesión puede resultar beneficioso. Se debe obtener el consentimiento para el uso de cualquier grabación. Revise el reconocimiento y la declaración de consentimiento, luego firme y feche en la parte inferior del formulario. Al firmar la Notificación a la Unidad Administrativa de Educación/Distrito Escolar, usted reconoce que se le ha explicado la Póliza de exclusión voluntaria y que se le ha entregado una copia del folleto de aviso sobre Derechos de la familia y Garantías Procesales. (https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqn/3VoB_FlZvoR2Q3e55.yTnOa89N9gdgrnlG1hwnR4Eoo) Usted puede elegir: 1) Dar permiso a Intervención Temprana Colorado para enviar la información tan pronto como los 10 siguientes días de haberlo recibido. Esto le da permiso al distrito escolar para comenzar el proceso de evaluación lo antes posible. o 2) Indicar que usted elige optar por no recibir la notificación del distrito escolar. Al optar por no participar, el distrito escolar no tendrá conocimiento de su hijo/a y no se comunicará con usted para programar una evaluación. Tenga en cuenta que puede cambiar su decisión en cualquier momento comunicándose con su coordinador/a de servicios. El formulario de Autorización para ceder información permite la atención coordinada de su hijo/a entre múltiples agencias. Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para que Intervención Temprana Colorado comparta la información seleccionada con la agencia numerada si preguntan sobre el estado de la referencia de su hijo/a, solicitan actualizaciones adicionales, resultados de evaluaciones o Plan Individualizado de Servicios Familiares (IFSP). Esta autorización se vence al año de la fecha firmada. Gracias, Intervención Temprana Colorado

    • HIA | Telehealth | Decl Services - English

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: HIA | Telehealth | Decl Services forms for Signature

        • Hello, Your electronic signature is requested via Docusign on the following forms: By completing the required fields and signing the Health Insurance Authorization Form you are consenting for EI Colorado to share your child’s personally identifiable information and to bill the listed insurance plan for the EI services on your child’s IFSP. If the insurance plan is not billable for your child’s EI services, your child’s EI services will be covered by State or Federal funding. Consent for a recording must be obtained on the Telehealth Recording Statement. During an in-person or telehealth session for Early Intervention (EI) Colorado services, recording the session may be of benefit. Consent for the use of any recording must be obtained. Please review the acknowledgement and statement of consent then sign and date at the bottom of the form. By signing the Declining EI Services form you are declining one or more services recommended by the IFSP team. Before signing this document please verify that the appropriate box is selected and that you agree with the information. Thank you, Early Intervention Colorado

    • HIA | Telehealth | Decl Services - Spanish

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Aut.seguro médico | Telesalud | Rehuso de servicios para firmar

        • Hola, Su firma electrónica se solicita a través de Docusign en los siguientes formularios: Al completar los campos requeridos y firmar el formulario de Autorización de seguro médico, usted acepta que EI Colorado comparta la información de identificación personal de su hijo/a y facturar al plan de seguro médico indicado por los servicios de EI en el IFSP de su hijo/a. Si el plan de seguro no es facturable por los servicios de EI de su hijo/a, los servicios de EI de su hijo/a estarán cubiertos por fondos estatales o federales. El consentimiento para una grabación se debe obtener en la Declaración de grabación de Telesalud. Durante una sesión en persona o de telesalud para los servicios de Intervención Temprana Colorado (EI), grabar la sesión puede resultar beneficioso. Se debe obtener el consentimiento para el uso de cualquier grabación. Revise el reconocimiento y la declaración de consentimiento, luego firme y feche en la parte inferior del formulario. Al firmar el formulario de Rehuso de los servicios, usted rechaza en uno o más servicios recomendados por el equipo del IFSP. Antes de firmar este formulario por favor verifique que esté seleccionada la casilla correspondiente y que esté de acuerdo con la información. Gracias, Intervención Temprana Colorado

    • HIA | Telehealth | Decl Services | AU - English

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: HIA | Telehealth | Decl Services | AU forms for Signature

        • Hello, Your electronic signature is requested via Docusign on the following forms: By completing the required fields and signing the Health Insurance Authorization Form you are consenting for EI Colorado to share your child’s personally identifiable information and to bill the listed insurance plan for the EI services on your child’s IFSP. If the insurance plan is not billable for your child’s EI services, your child’s EI services will be covered by State or Federal funding. Consent for a recording must be obtained on the Telehealth Recording Statement. During an in-person or telehealth session for Early Intervention (EI) Colorado services, recording the session may be of benefit. Consent for the use of any recording must be obtained. Please review the acknowledgement and statement of consent then sign and date at the bottom of the form. By signing the Declining EI Services form you are declining one or more services recommended by the IFSP team. Before signing this document please verify that the appropriate box is selected and that you agree with the information. By signing the Administrative Unit (AU) Notification form you are acknowledging that the Opt-Out Policy has been explained to you, and a copy of the Notice of Child and Family Rights and Procedural Safeguards brochure ( https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqd/TMtVmHkofKB084LLN0NmYR2_KWix64yA0k9q8KDImII) has been sent to you. You can choose to: 1) Give EI Colorado permission to send your child’s personally identifiable information earlier than 10 days after it is received. This gives the school district permission to start the evaluation process sooner. OR 2) Indicate that you are choosing to opt-out of the school district notification. By opting-out, the school district will not have knowledge of your child and will not contact you to schedule an evaluation. Please note that you can change your decision at any time by contacting your service coordinator. Thank you, Early Intervention Colorado

    • HIA | Telehealth | Decl Services | AU - Spanish

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Aut. de seguro médico|Telesalud|Rehuso Servicios|Notificación de AU para firmar

        • Su firma electrónica se solicita a través de Docusign en los siguientes formularios: Al completar los campos requeridos y firmar el formulario de Autorización de seguro médico, usted acepta que EI Colorado comparta la información de identificación personal de su hijo/a y facturar al plan de seguro médico indicado por los servicios de EI en el IFSP de su hijo/a. Si el plan de seguro no es facturable por los servicios de EI de su hijo/a, los servicios de EI de su hijo/a estarán cubiertos por fondos estatales o federales. El consentimiento para una grabación se debe obtener en la Declaración de grabación de Telesalud. Durante una sesión en persona o de telesalud para los servicios de Intervención Temprana Colorado (EI), grabar la sesión puede resultar beneficioso. Se debe obtener el consentimiento para el uso de cualquier grabación. Revise el reconocimiento y la declaración de consentimiento, luego firme y feche en la parte inferior del formulario. Al firmar el formulario de Rehuso de los servicios usted está rechazando uno o más servicios recomendados por el equipo del IFSP. Antes de firmar este formulario por favor verifique que esté seleccionada la casilla correspondiente y que esté de acuerdo con la información. Al firmar la Notificación a la Unidad Administrativa de Educación/Distrito Escolar, usted reconoce que se le ha explicado la Póliza de exclusión voluntaria y que se le ha entregado una copia del folleto de aviso sobre Derechos de la familia y Garantías Procesales. (https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqn/3VoB_FlZvoR2Q3e55.yTnOa89N9gdgrnlG1hwnR4Eoo) Usted puede elegir: 1) Dar permiso a Intervención Temprana Colorado para enviar la información tan pronto como los 10 siguientes días de haberlo recibido. Esto le da permiso al distrito escolar para comenzar el proceso de evaluación lo antes posible. o 2) Indicar que usted elige optar por no recibir la notificación del distrito escolar. Al optar por no participar, el distrito escolar no tendrá conocimiento de su hijo/a y no se comunicará con usted para programar una evaluación. Tenga en cuenta que puede cambiar su decisión en cualquier momento comunicándose con su coordinador/a de servicios. Gracias, Intervención Temprana Colorado

    • HIA | Telehealth | Decl Services | AU | 2 ROI - English

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: HIA | Telehealth | Decl Services | AU | ROI I forms for Signature

        • Hello, Your electronic signature is requested via Docusign on the following forms: By completing the required fields and signing the Health Insurance Authorization Form you are consenting for EI Colorado to share your child’s personally identifiable information and to bill the listed insurance plan for the EI services on your child’s IFSP. If the insurance plan is not billable for your child’s EI services, your child’s EI services will be covered by State or Federal funding. Consent for a recording must be obtained on the Telehealth Recording Statement. During an in-person or telehealth session for Early Intervention (EI) Colorado services, recording the session may be of benefit. Consent for the use of any recording must be obtained. Please review the acknowledgement and statement of consent then sign and date at the bottom of the form. By signing the Declining EI Services form you are declining one or more services recommended by the IFSP team. Before signing this document please verify that the appropriate box is selected and that you agree with the information. By signing the Administrative Unit (AU) Notification form you are acknowledging that the Opt-Out Policy has been explained to you, and a copy of the Notice of Child and Family Rights and Procedural Safeguards brochure ( https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqd/TMtVmHkofKB084LLN0NmYR2_KWix64yA0k9q8KDImII) has been sent to you. You can choose to: 1) Give EI Colorado permission to send your child’s personally identifiable information earlier than 10 days after it is received. This gives the school district permission to start the evaluation process sooner. OR 2) Indicate that you are choosing to opt-out of the school district notification. By opting-out, the school district will not have knowledge of your child and will not contact you to schedule an evaluation. Please note that you can change your decision at any time by contacting your service coordinator. The Authorization to Release Information form allows coordinated care for your child between multiple agencies. By signing this document, you give your consent for Early Intervention Colorado to share the selected information with the listed agency if they inquire about the status of your child's referral, request additional updates, evaluation results, or Individualized Family Service Plans (IFSP). This authorization expires one year from the signature date. Thank you, Early Intervention Colorado

    • HIA | Telehealth | Decl Services | AU | 2 ROI - Spanish

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Aut. de seguro médico|Telesalud|Reh ser|Not. de AU |Aut. Ceder información formularios para firmar

        • Su firma electrónica se solicita a través de Docusign en los siguientes formularios: Al completar los campos requeridos y firmar el formulario de Autorización de seguro médico, usted acepta que EI Colorado comparta la información de identificación personal de su hijo/a y facturar al plan de seguro médico indicado por los servicios de EI en el IFSP de su hijo/a. Si el plan de seguro no es facturable por los servicios de EI de su hijo/a, los servicios de EI de su hijo/a estarán cubiertos por fondos estatales o federales. El consentimiento para una grabación se debe obtener en la Declaración de grabación de Telesalud. Durante una sesión en persona o de telesalud para los servicios de Intervención Temprana Colorado (EI), grabar la sesión puede resultar beneficioso. Se debe obtener el consentimiento para el uso de cualquier grabación. Revise el reconocimiento y la declaración de consentimiento, luego firme y feche en la parte inferior del formulario. Al firmar el formulario de Rehuso de los servicios usted está rechazando uno o más servicios recomendados por el equipo del IFSP. Antes de firmar este formulario por favor verifique que esté seleccionada la casilla correspondiente y que esté de acuerdo con la información. Al firmar la Notificación a la Unidad Administrativa de Educación/Distrito Escolar, usted reconoce que se le ha explicado la Póliza de exclusión voluntaria y que se le ha entregado una copia del folleto de aviso sobre Derechos de la familia y Garantías Procesales. (https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqn/3VoB_FlZvoR2Q3e55.yTnOa89N9gdgrnlG1hwnR4Eoo) Usted puede elegir: 1) Dar permiso a Intervención Temprana Colorado para enviar la información tan pronto como los 10 siguientes días de haberlo recibido. Esto le da permiso al distrito escolar para comenzar el proceso de evaluación lo antes posible. o 2) Indicar que usted elige optar por no recibir la notificación del distrito escolar. Al optar por no participar, el distrito escolar no tendrá conocimiento de su hijo/a y no se comunicará con usted para programar una evaluación. Tenga en cuenta que puede cambiar su decisión en cualquier momento comunicándose con su coordinador/a de servicios. El formulario de Autorización para ceder información permite la atención coordinada de su hijo/a entre múltiples agencias. Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para que Intervención Temprana Colorado comparta la información seleccionada con la agencia numerada si preguntan sobre el estado de la referencia de su hijo/a, solicitan actualizaciones adicionales, resultados de evaluaciones o Plan Individualizado de Servicios Familiares (IFSP). Esta autorización se vence al año de la fecha firmada. Gracias, Intervención Temprana Colorado

    • Ins Decl | 2 ROI - English

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Ins Decl | ROI forms for Signature

        • Hello, Your electronic signature is requested via Docusign on the following forms: By completing and signing this Insurance Declination Form, you are declining to give EI Colorado your health insurance information and/or give permission to access funding through a health insurance plan. Please read through the form and sign where appropriate. The Authorization to Release Information form allows coordinated care for your child between multiple agencies. By signing this document, you give your consent for Early Intervention Colorado to share the selected information with the listed agency if they inquire about the status of your child's referral, request additional updates, evaluation results, or Individualized Family Service Plans (IFSP). This authorization expires one year from the signature date. Thank you, Early Intervention Colorado

    • Ins Decl | 2 ROI - Spanish

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Decl seguro médico | Not de AU | Aut para Ceder info para firma

        • Hola, Su firma electrónica se solicita a través de Docusign en los siguientes formularios: El formulario de Declinación del Seguro Médico. Al completar y firmar este formulario de declinación del seguro médico, usted se niega a brindarle a EI Colorado su información de seguro médico y/o otorga permiso para acceder a fondos a través de un plan de seguro médico. Por favor lea el formulario y firme donde corresponda. Al firmar la Notificación a la Unidad Administrativa de Educación/Distrito Escolar, usted reconoce que se le ha explicado la Póliza de exclusión voluntaria y que se le ha entregado una copia del folleto de aviso sobre Derechos de la familia y Garantías Procesales. (https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqn/3VoB_FlZvoR2Q3e55.yTnOa89N9gdgrnlG1hwnR4Eoo) Usted puede elegir: 1) Dar permiso a Intervención Temprana Colorado para enviar la información tan pronto como los 10 siguientes días de haberlo recibido. Esto le da permiso al distrito escolar para comenzar el proceso de evaluación lo antes posible. o 2) Indicar que usted elige optar por no recibir la notificación del distrito escolar. Al optar por no participar, el distrito escolar no tendrá conocimiento de su hijo/a y no se comunicará con usted para programar una evaluación. Tenga en cuenta que puede cambiar su decisión en cualquier momento comunicándose con su coordinador/a de servicios. El formulario de Autorización para ceder información permite la atención coordinada de su hijo/a entre múltiples agencias. Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para que Intervención Temprana Colorado comparta la información seleccionada con la agencia numerada si preguntan sobre el estado de la referencia de su hijo/a, solicitan actualizaciones adicionales, resultados de evaluaciones o Plan Individualizado de Servicios Familiares (IFSP). Esta autorización se vence al año de la fecha firmada. Gracias, Intervención Temprana Colorado

    • Ins Decl | AU - English

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Ins Decl | AU forms for Signature

        • Hello, Your electronic signature is requested via Docusign on the following forms: By completing and signing this Insurance Declination Form, you are declining to give EI Colorado your health insurance information and/or give permission to access funding through a health insurance plan. Please read through the form and sign where appropriate. By signing the Administrative Unit (AU) Notification form you are acknowledging that the Opt-Out Policy has been explained to you, and a copy of the Notice of Child and Family Rights and Procedural Safeguards brochure ( https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqd/TMtVmHkofKB084LLN0NmYR2_KWix64yA0k9q8KDImII) has been sent to you. You can choose to: 1) Give EI Colorado permission to send your child’s personally identifiable information earlier than 10 days after it is received. This gives the school district permission to start the evaluation process sooner. OR 2) Indicate that you are choosing to opt-out of the school district notification. By opting-out, the school district will not have knowledge of your child and will not contact you to schedule an evaluation. Please note that you can change your decision at any time by contacting your service coordinator. Thank you, Early Intervention Colorado

    • Ins Decl | AU - Spanish

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Decl seguro médico| Not de AU para firma

        • Hola, Su firma electrónica se solicita a través de Docusign en los siguientes formularios: El formulario de Declinación del Seguro Médico. Al completar y firmar este formulario de declinación del seguro médico, usted se niega a brindarle a EI Colorado su información de seguro médico y/o otorga permiso para acceder a fondos a través de un plan de seguro médico. Por favor lea el formulario y firme donde corresponda. Al firmar la Notificación a la Unidad Administrativa de Educación/Distrito Escolar, usted reconoce que se le ha explicado la Póliza de exclusión voluntaria y que se le ha entregado una copia del folleto de aviso sobre Derechos de la familia y Garantías Procesales. (https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqn/3VoB_FlZvoR2Q3e55.yTnOa89N9gdgrnlG1hwnR4Eoo) Usted puede elegir: 1) Dar permiso a Intervención Temprana Colorado para enviar la información tan pronto como los 10 siguientes días de haberlo recibido. Esto le da permiso al distrito escolar para comenzar el proceso de evaluación lo antes posible. o 2) Indicar que usted elige optar por no recibir la notificación del distrito escolar. Al optar por no participar, el distrito escolar no tendrá conocimiento de su hijo/a y no se comunicará con usted para programar una evaluación. Tenga en cuenta que puede cambiar su decisión en cualquier momento comunicándose con su coordinador/a de servicios. Gracias, Intervención Temprana Colorado

    • Ins Decl | AU | 2 ROI - English

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Ins Decl | AU | ROI forms for Signature

        • Hello, Your electronic signature is requested via Docusign on the following forms: By completing and signing this Insurance Declination Form, you are declining to give EI Colorado your health insurance information and/or give permission to access funding through a health insurance plan. Please read through the form and sign where appropriate. By signing the Administrative Unit (AU) Notification form you are acknowledging that the Opt-Out Policy has been explained to you, and a copy of the Notice of Child and Family Rights and Procedural Safeguards brochure ( https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqd/TMtVmHkofKB084LLN0NmYR2_KWix64yA0k9q8KDImII) has been sent to you. You can choose to: 1) Give EI Colorado permission to send your child’s personally identifiable information earlier than 10 days after it is received. This gives the school district permission to start the evaluation process sooner. OR 2) Indicate that you are choosing to opt-out of the school district notification. By opting-out, the school district will not have knowledge of your child and will not contact you to schedule an evaluation. Please note that you can change your decision at any time by contacting your service coordinator. Thank you, Early Intervention Colorado

    • Ins Decl | AU | 2 ROI - Spanish

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Decl seguro médico | Not de AU | Aut para Ceder info para firma

        • Hola, Su firma electrónica se solicita a través de Docusign en los siguientes formularios: El formulario de Declinación del Seguro Médico. Al completar y firmar este formulario de declinación del seguro médico, usted se niega a brindarle a EI Colorado su información de seguro médico y/o otorga permiso para acceder a fondos a través de un plan de seguro médico. Por favor lea el formulario y firme donde corresponda. Al firmar la Notificación a la Unidad Administrativa de Educación/Distrito Escolar, usted reconoce que se le ha explicado la Póliza de exclusión voluntaria y que se le ha entregado una copia del folleto de aviso sobre Derechos de la familia y Garantías Procesales. (https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqn/3VoB_FlZvoR2Q3e55.yTnOa89N9gdgrnlG1hwnR4Eoo) Usted puede elegir: 1) Dar permiso a Intervención Temprana Colorado para enviar la información tan pronto como los 10 siguientes días de haberlo recibido. Esto le da permiso al distrito escolar para comenzar el proceso de evaluación lo antes posible. o 2) Indicar que usted elige optar por no recibir la notificación del distrito escolar. Al optar por no participar, el distrito escolar no tendrá conocimiento de su hijo/a y no se comunicará con usted para programar una evaluación. Tenga en cuenta que puede cambiar su decisión en cualquier momento comunicándose con su coordinador/a de servicios. El formulario de Autorización para ceder información permite la atención coordinada de su hijo/a entre múltiples agencias. Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para que Intervención Temprana Colorado comparta la información seleccionada con la agencia numerada si preguntan sobre el estado de la referencia de su hijo/a, solicitan actualizaciones adicionales, resultados de evaluaciones o Plan Individualizado de Servicios Familiares (IFSP). Esta autorización se vence al año de la fecha firmada. Gracias, Intervención Temprana Colorado

    • Ins Decl | Telehealth - English

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Ins Decl | Telehealth forms for Signature

        • Hello, Your electronic signature is requested via Docusign on the following forms: By completing and signing this Insurance Declination Form, you are declining to give EI Colorado your health insurance information and/or give permission to access funding through a health insurance plan. Please read through the form and sign where appropriate. Consent for a recording must be obtained on the Telehealth Recording Statement. During an in-person or telehealth session for Early Intervention (EI) Colorado services, recording the session may be of benefit. Consent for the use of any recording must be obtained. Please review the acknowledgement and statement of consent then sign and date at the bottom of the form. Thank you, Early Intervention Colorado

    • Ins Decl | Telehealth - Spanish

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Decl. de seguro médico|Telesalud para firmar

        • Hola, Su firma electrónica se solicita a través de Docusign en los siguientes formularios: El formulario de Declinación del Seguro Médico. Al completar y firmar este formulario de declinación del seguro médico, usted se niega a brindarle a EI Colorado su información de seguro médico y/o otorga permiso para acceder a fondos a través de un plan de seguro médico. Por favor lea el formulario y firme donde corresponda. El consentimiento para una grabación se debe obtener en la Declaración de grabación de Telesalud. Durante una sesión en persona o de telesalud para los servicios de Intervención Temprana Colorado (EI), grabar la sesión puede resultar beneficioso. Se debe obtener el consentimiento para el uso de cualquier grabación. Revise el reconocimiento y la declaración de consentimiento, luego firme y feche en la parte inferior del formulario. Gracias, Intervención Temprana Colorado

    • Ins Decl | Telehealth | AU - English

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Ins Decl | Telehealth | AU forms for Signature

        • Hello, Your electronic signature is requested via Docusign on the following forms: By completing and signing this Insurance Declination Form, you are declining to give EI Colorado your health insurance information and/or give permission to access funding through a health insurance plan. Please read through the form and sign where appropriate. Consent for a recording must be obtained on the Telehealth Recording Statement. During an in-person or telehealth session for Early Intervention (EI) Colorado services, recording the session may be of benefit. Consent for the use of any recording must be obtained. Please review the acknowledgement and statement of consent then sign and date at the bottom of the form. By signing the Administrative Unit (AU) Notification form you are acknowledging that the Opt-Out Policy has been explained to you, and a copy of the Notice of Child and Family Rights and Procedural Safeguards brochure ( https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqd/TMtVmHkofKB084LLN0NmYR2_KWix64yA0k9q8KDImII) has been sent to you. You can choose to: 1) Give EI Colorado permission to send your child’s personally identifiable information earlier than 10 days after it is received. This gives the school district permission to start the evaluation process sooner. OR 2) Indicate that you are choosing to opt-out of the school district notification. By opting-out, the school district will not have knowledge of your child and will not contact you to schedule an evaluation. Please note that you can change your decision at any time by contacting your service coordinator. Thank you, Early Intervention Colorado

    • Ins Decl | Telehealth | AU - Spanish

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Declinación de seguro médico|Telesalud|Notificación de AU formularios para firmar

        • Hola, Su firma electrónica se solicita a través de Docusign en los siguientes formularios: El formulario de Declinación del Seguro Médico. Al completar y firmar este formulario de declinación del seguro médico, usted se niega a brindarle a EI Colorado su información de seguro médico y/o otorga permiso para acceder a fondos a través de un plan de seguro médico. Por favor lea el formulario y firme donde corresponda. El consentimiento para una grabación se debe obtener en la Declaración de grabación de Telesalud. Durante una sesión en persona o de telesalud para los servicios de Intervención Temprana Colorado (EI), grabar la sesión puede resultar beneficioso. Se debe obtener el consentimiento para el uso de cualquier grabación. Revise el reconocimiento y la declaración de consentimiento, luego firme y feche en la parte inferior del formulario. Al firmar la Notificación a la Unidad Administrativa de Educación/Distrito Escolar, usted reconoce que se le ha explicado la Póliza de exclusión voluntaria y que se le ha entregado una copia del folleto de aviso sobre Derechos de la familia y Garantías Procesales. (https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqn/3VoB_FlZvoR2Q3e55.yTnOa89N9gdgrnlG1hwnR4Eoo) Usted puede elegir: 1) Dar permiso a Intervención Temprana Colorado para enviar la información tan pronto como los 10 siguientes días de haberlo recibido. Esto le da permiso al distrito escolar para comenzar el proceso de evaluación lo antes posible. o 2) Indicar que usted elige optar por no recibir la notificación del distrito escolar. Al optar por no participar, el distrito escolar no tendrá conocimiento de su hijo/a y no se comunicará con usted para programar una evaluación. Tenga en cuenta que puede cambiar su decisión en cualquier momento comunicándose con su coordinador/a de servicios. Gracias, Intervención Temprana Colorado

    • Ins Decl | Telehealth | Decl Services - English

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Ins Decl | Telehealth | Decl Services forms for Signature

        • Hello, Your electronic signature is requested via Docusign on the following forms: By completing and signing this Insurance Declination Form, you are declining to give EI Colorado your health insurance information and/or give permission to access funding through a health insurance plan. Please read through the form and sign where appropriate. Consent for a recording must be obtained on the Telehealth Recording Statement. During an in-person or telehealth session for Early Intervention (EI) Colorado services, recording the session may be of benefit. Consent for the use of any recording must be obtained. Please review the acknowledgement and statement of consent then sign and date at the bottom of the form. By signing the Declining EI Services form you are declining one or more services recommended by the IFSP team. Before signing this document please verify that the appropriate box is selected and that you agree with the information. Thank you, Early Intervention Colorado

    • Ins Decl | Telehealth | Decl Services - Spanish

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Decl seguro médico | Telesalud | Rehuso servicios para firma

        • Hola, Su firma electrónica se solicita a través de Docusign en los siguientes formularios: El formulario de Declinación del Seguro Médico. Al completar y firmar este formulario de declinación del seguro médico, usted se niega a brindarle a EI Colorado su información de seguro médico y/o otorga permiso para acceder a fondos a través de un plan de seguro médico. Por favor lea el formulario y firme donde corresponda. El consentimiento para una grabación se debe obtener en la Declaración de grabación de Telesalud. Durante una sesión en persona o de telesalud para los servicios de Intervención Temprana Colorado (EI), grabar la sesión puede resultar beneficioso. Se debe obtener el consentimiento para el uso de cualquier grabación. Revise el reconocimiento y la declaración de consentimiento, luego firme y feche en la parte inferior del formulario. Al firmar el formulario de Rehuso de los servicios usted está rechazando uno o más servicios recomendados por el equipo del IFSP. Antes de firmar este formulario por favor verifique que esté seleccionada la casilla correspondiente y que esté de acuerdo con la información. Gracias, Intervención Temprana Colorado

    • Ins Decl | Telehealth | Decl Services | AU - English

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Ins Decl | Telehealth | Decl Services | AU forms for Signature

        • Hello, Your electronic signature is requested via Docusign on the following forms: By completing and signing this Insurance Declination Form, you are declining to give EI Colorado your health insurance information and/or give permission to access funding through a health insurance plan. Please read through the form and sign where appropriate. Consent for a recording must be obtained on the Telehealth Recording Statement. During an in-person or telehealth session for Early Intervention (EI) Colorado services, recording the session may be of benefit. Consent for the use of any recording must be obtained. Please review the acknowledgement and statement of consent then sign and date at the bottom of the form. By signing the Declining EI Services form you are declining one or more services recommended by the IFSP team. Before signing this document please verify that the appropriate box is selected and that you agree with the information. By signing the Administrative Unit (AU) Notification form you are acknowledging that the Opt-Out Policy has been explained to you, and a copy of the Notice of Child and Family Rights and Procedural Safeguards brochure ( https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqd/TMtVmHkofKB084LLN0NmYR2_KWix64yA0k9q8KDImII) has been sent to you. You can choose to: 1) Give EI Colorado permission to send your child’s personally identifiable information earlier than 10 days after it is received. This gives the school district permission to start the evaluation process sooner. OR 2) Indicate that you are choosing to opt-out of the school district notification. By opting-out, the school district will not have knowledge of your child and will not contact you to schedule an evaluation. Please note that you can change your decision at any time by contacting your service coordinator. Thank you, Early Intervention Colorado

    • Ins Decl | Telehealth | Decl Services | AU - Spanish

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Decl seguro médico | Telesalud | Rehuso servicios | Not de AU para firma

        • Hola, Su firma electrónica se solicita a través de Docusign en los siguientes formularios: El formulario de Declinación del Seguro Médico. Al completar y firmar este formulario de declinación del seguro médico, usted se niega a brindarle a EI Colorado su información de seguro médico y/o otorga permiso para acceder a fondos a través de un plan de seguro médico. Por favor lea el formulario y firme donde corresponda. El consentimiento para una grabación se debe obtener en la Declaración de grabación de Telesalud. Durante una sesión en persona o de telesalud para los servicios de Intervención Temprana Colorado (EI), grabar la sesión puede resultar beneficioso. Se debe obtener el consentimiento para el uso de cualquier grabación. Revise el reconocimiento y la declaración de consentimiento, luego firme y feche en la parte inferior del formulario. Al firmar el formulario de Rehuso de los servicios, usted rechaza en uno o más servicios recomendados por el equipo del IFSP. Antes de firmar este formulario por favor verifique que esté seleccionada la casilla correspondiente y que esté de acuerdo con la información. Al firmar la Notificación a la Unidad Administrativa de Educación/Distrito Escolar, usted reconoce que se le ha explicado la Póliza de exclusión voluntaria y que se le ha entregado una copia del folleto de aviso sobre Derechos de la familia y Garantías Procesales. (https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqn/3VoB_FlZvoR2Q3e55.yTnOa89N9gdgrnlG1hwnR4Eoo) Usted puede elegir: 1) Dar permiso a Intervención Temprana Colorado para enviar la información tan pronto como los 10 siguientes días de haberlo recibido. Esto le da permiso al distrito escolar para comenzar el proceso de evaluación lo antes posible. o 2) Indicar que usted elige optar por no recibir la notificación del distrito escolar. Al optar por no participar, el distrito escolar no tendrá conocimiento de su hijo/a y no se comunicará con usted para programar una evaluación. Tenga en cuenta que puede cambiar su decisión en cualquier momento comunicándose con su coordinador/a de servicios. El formulario de Autorización para ceder información permite la atención coordinada de su hijo/a entre múltiples agencias. Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para que Intervención Temprana Colorado comparta la información seleccionada con la agencia numerada si preguntan sobre el estado de la referencia de su hijo/a, solicitan actualizaciones adicionales, resultados de evaluaciones o Plan Individualizado de Servicios Familiares (IFSP). Esta autorización se vence al año de la fecha firmada. Gracias, Intervención Temprana Colorado

    • Ins Decl | Telehealth | Decl Services | AU | 2 ROI - English

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Ins Decl | Telehealth | Decl Services | AU | 2 ROI forms for Signature

        • Hello, Your electronic signature is requested via Docusign on the following forms: By completing and signing this Insurance Declination Form, you are declining to give EI Colorado your health insurance information and/or give permission to access funding through a health insurance plan. Please read through the form and sign where appropriate. Consent for a recording must be obtained on the Telehealth Recording Statement. During an in-person or telehealth session for Early Intervention (EI) Colorado services, recording the session may be of benefit. Consent for the use of any recording must be obtained. Please review the acknowledgement and statement of consent then sign and date at the bottom of the form. By signing the Declining EI Services form you are declining participation in one or more services recommended by the IFSP team. Before signing this document please verify that the appropriate box is selected and that you agree with the information. By signing the Administrative Unit (AU) Notification form you are acknowledging that the Opt-Out Policy has been explained to you, and a copy of the Notice of Child and Family Rights and Procedural Safeguards brochure ( https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqd/TMtVmHkofKB084LLN0NmYR2_KWix64yA0k9q8KDImII) has been sent to you. You can choose to: 1) Give EI Colorado permission to send your child’s personally identifiable information earlier than 10 days after it is received. This gives the school district permission to start the evaluation process sooner. OR 2) Indicate that you are choosing to opt-out of the school district notification. By opting-out, the school district will not have knowledge of your child and will not contact you to schedule an evaluation. Please note that you can change your decision at any time by contacting your service coordinator. The Authorization to Release Information form allows coordinated care for your child between multiple agencies. By signing this document, you give your consent for Early Intervention Colorado to share the selected information with the listed agency if they inquire about the status of your child's referral, request additional updates, evaluation results, or Individualized Family Service Plans (IFSP). This authorization expires one year from the signature date. Thank you, Early Intervention Colorado

    • Ins Decl | Telehealth | Decl Services | AU | 2 ROI - Spanish

      • Service Coordinator > DocuSign Recipient #1

      • Title: Decl seguro médico|Telesalud|Rehuso servicios|Not de AU|Aut para Ceder info para firma

        • Hola, Su firma electrónica se solicita a través de Docusign en los siguientes formularios: El formulario de Declinación del Seguro Médico. Al completar y firmar este formulario de declinación del seguro médico, usted se niega a brindarle a EI Colorado su información de seguro médico y/o otorga permiso para acceder a fondos a través de un plan de seguro médico. Por favor lea el formulario y firme donde corresponda. El consentimiento para una grabación se debe obtener en la Declaración de grabación de Telesalud. Durante una sesión en persona o de telesalud para los servicios de Intervención Temprana Colorado (EI), grabar la sesión puede resultar beneficioso. Se debe obtener el consentimiento para el uso de cualquier grabación. Revise el reconocimiento y la declaración de consentimiento, luego firme y feche en la parte inferior del formulario. Al firmar el formulario de Rehuso de los servicios usted está rechazando uno o más servicios recomendados por el equipo del IFSP. Antes de firmar este formulario por favor verifique que esté seleccionada la casilla correspondiente y que esté de acuerdo con la información Al firmar la Notificación a la Unidad Administrativa de Educación/Distrito Escolar, usted reconoce que se le ha explicado la Póliza de exclusión voluntaria y que se le ha entregado una copia del folleto de aviso sobre Derechos de la familia y Garantías Procesales. (https://dcfs.my.salesforce.com/sfc/p/#410000012srR/a/4N000001glqn/3VoB_FlZvoR2Q3e55.yTnOa89N9gdgrnlG1hwnR4Eoo) Usted puede elegir: 1) Dar permiso a Intervención Temprana Colorado para enviar la información tan pronto como los 10 siguientes días de haberlo recibido. Esto le da permiso al distrito escolar para comenzar el proceso de evaluación lo antes posible. o 2) Indicar que usted elige optar por no recibir la notificación del distrito escolar. Al optar por no participar, el distrito escolar no tendrá conocimiento de su hijo/a y no se comunicará con usted para programar una evaluación. Tenga en cuenta que puede cambiar su decisión en cualquier momento comunicándose con su coordinador/a de servicios. El formulario de Autorización para ceder información permite la atención coordinada de su hijo/a entre múltiples agencias. Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para que Intervención Temprana Colorado comparta la información seleccionada con la agencia numerada si preguntan sobre el estado de la referencia de su hijo/a, solicitan actualizaciones adicionales, resultados de evaluaciones o Plan Individualizado de Servicios Familiares (IFSP). Esta autorización se vence al año de la fecha firmada. Gracias, Intervención Temprana Colorado

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